پیوند ها
راحی معده در بیماران با زخم های گوارشی، انسداد، سوراخ شدگی یا سرطان معده انجام می شود. روشهای جراحی آن شامل: واگوتومی، پیلوروپلاستی (ترمیم دریچه پیلور) ، گاسترکتومی نسبی، گاسترکتومی توتال همراه با اتصال مری به ژژنوم می باشد.
زخم های حاشیه ای:
یک زخم حاشیه ای می تواند هر جا که اسیدها با محل عمل در تماس قرار گیرند، چه در محل آناستوموز باشد چه در ژئوژنوم، ایجاد گردد. ایجاد زخم موجب اسکار و انسداد می گردد. هموراژی پرفوراسیون هم می توانند در محل جراحی اتفاق بیافتد.
خونریزی یا هموراژی:
شیوع هموراژی بعد از جراحی معده ۳-۱ درصد می باشد. خونریزی معمولا در اثر صدمه به طحال یا پارگی یک شریان ایجاد می گردد.
گاستریت ناشی از رفلاکس مواد قلیایی:
این نوع گاستریت توسط محتویات دوازدهه و بعد از جراحی که در آن دریچه پیلور بای پس یا برداشته می شود ایجاد می گردد. این مشکل همچنین بعد از پیلوروپلاستی و گاستروژئوژنوستومی رخ می دهد. معمولا یک واگوتومی هم به همراه عمل انجام شده است که تحرک معده را کاهش داده و به محتویات دوازدهه اجازه می دهد تا به داخل معده بازگردند.
اتساع حاد معده:
بلافاصله بعد از عمل، اتساع معده باعث ایجاد درد اپی گاستر، تاکیکاردی و هایپوتانسیون می گردد. بیمار از احساس پری معده، سکسکه یا خفگی شکایت می کند. اتساع معده بلافاصله بعداز گذاشتن NGT یا تمیز کردن NGT مسدود شده برطرف می گردد.
مشکلات تغذیه ای:
کمبود ویتامین B12 و اسید فولیک، اختلالات متابولیسم کلسیم و کاهش جذب کلسیم و ویتامین D از مشکلات تغذیه ای شایع بعد از برداشتن معده می باشند. این مشکلات از کمبود فاکتور داخلی و جذب ناکافی به علت ورود سریع غذا به دوازدهه ناشی می شود.
این مشکل معمولاً بعد از گاستروژژنوستومی و بعد از خوردن غذا به وجود می آید زیرا غذای خورده شده بدون ترکیب شدن مناسب و بدون پروسه هضم نرمال دوازدهه سریعاً به داخل ژژنوم می ریزد. این مشکل معمولا در پی ۱۲-۶ ماه از بین می رود. علائم اولیه که ۳۰-۵ دقیقه بعد ازخوردن غذا بروز می کند شامل اختلالات وازوموتور (موثر بر رگها)، و رتیگو (سرگیجه)، تاکیکاردی، سنکوپ، تعریق، رنگ پریدگی، تپش قلب، اسهال و تهوع همراه با تمایل شدید به دراز کشیدن می باشد. همچنین ممکن است فشار خون و ضربان قلب بیمار نیز افزایش یا کاهش یابند. این سندرم بعداز پروسیجر بیلروت II بیش ترین شیوع را دارد. علائم روده ای شامل پری اپی گاستر، اتساع، ناراحتی شکمی، کرامپ شکمی، تهوع و قار و قور شکمی (صدای رامبل در روده) می باشد. ممکن است بیمار تنسموس از زور زدن دردناک و غیر موثر هنگام دفع را نیز تجربه کند. معمولاً درد وجود ندارد.
فیستول گاستروژئوژنوکولیک:
این عارضه بعد از عمل به دنبال زخم پپتیک عود کننده ایجاد می گردد. فیستول از سوراخ شدگی یک زخم عودکننده در محل آناستوموز معده به ژژنوم ناشی می گردد. پرفوراسیون، بین زخم و روده مجاور یک فیستول ایجاد می کند. علائم متغییر هستند و شامل استفراغ مدفوعی، اسهال، کاهش وزن و بی اشتهایی می باشند. علایم در اثر رشد زیاد باکتری در روده کوچک ایجاد می گردند.
این نوع انسداد با استفراغ مشخص می شود و در پیلور شکل گرفته و در اثر ایجاد اسکار، ادم، التهاب یا ترکیبی از این وضعیت ها ایجاد می گردد. وقتی که استفراغ ادامه پیدا می کند، احتمال وقوع آلکالوز وجود دارد زیرا مقادیر زیاد شیره اسیدی معده استفراغ می شود. بیماری که استفراغ مداوم دارد معمولا جهت دریافت مایعات داخل وریدی که الکترولیت هم به آنها اضافه شده است بستری می گردد. انسداد پیلوری – دوازدهه (پیلورودئودنال) می تواند باعث ایجاد اتساع معدی، گاستریت و استاز معدی گردد. این مکانیسم ها علایمی را ایجاد می کنند که به تدریج تخلیه معدی را مشکل تر می کنند.
علاوه بر آموزش ها و مراقبت های عمومی بیماران قبل از جراحی، لازم است مراقبت های زیر در بیمارانی که کاندید عمل جراحی معده هستند در برنامه کاری پرستاران قرار گیرد:
حمایت بیمار: مداخله جراحی برای وضعیت معدی و دوازدهه ای ممکن است یک پروسیجر از قبل برنامه ریزی شده و یا یک وضعیت اورژانس باشد. وقتی که جراحی اورژانس نیاز است (مثلا در مورد انسداد حاد، پرفوراسیون یا هموراژی) بیمار بسیار بدحال است و معمولا می ترسد. آرامش و مراقبت موثر برای بیمار فراهم آورید و کاری که انجام می شود را برای بیمار توضیح دهید. به رفتار غیرکلامی بیمار توجه کرده و به آن پاسخ دهید. به بستگان نزدیک بیمار کمک کنید تا او را حمایت عاطفی و احساسی کنند. وقتی که بیمار مشکوک به داشتن سرطان است ممکن است بخواهد درباره ترس ها و نگرانی هایش صحبت کند. به دقت به حرف های بیمار گوش دهید. به اشاراتش واکنش نشان دهید و حمایت و درک خود را به او نشان دهید. ممکن است بیمار بخواهد قبل از عمل جراحی به مسائل شخصی اش رسیدگی کند (مثل مرور وصیت نامه، دیدن یک فرد روحانی و …) لذا با رعایت سایر ملاحظات به درخواست وی رسیدگی کنید.
آموزش های قبل از عمل: آموزش های قبل از عمل باید در بر گیرنده توضیح و تفسیر جراحی باشد. برای بیمار توضیح دهید که او یک لوله معده یا یک تیوب گاسترستومی همراه با ساکشن خواهد داشت. تا زمانی که جراحی التیام پیدا کند یک رگ برای تزریق مایعات از دست یا بازوی وی گرفته می شود. اهمیت انجام تنفس عمیق یا استفاده از یک اسپیرومتر تشویقی یا هر دو را به طور کلی برای بیمار توضیح دهید. به بیمار هشدار دهید که برش وسیع ناحیه شکم، تنفس عمیق را مشکل می کند این موضوع خطر عوارض تنفسی را افزایش می دهد. لذا ضمن آموزش انجام تنفس عمیق و سرفه از بیمار بخواهید بعد از عمل جراحی آموزش های دریافتی را بکار گیرد.
در ادامه مطلب به برخی از مهمترین تشخیص ها و اقدامات پرستاری و آموزش های مرتبط با جراحی معده اشاره می گردد:
درد ناشی از انسزیون شکم
۱٫قرار دادن بیمار در پوزیشن نیمه نشسته
۲٫استفاده از مسکن های تجویز شده جهت کاهش درد
۳٫بررسی لوله معده از نظر وجود گاز و بررسی معده از نظر احتباس و اتساع ان که باعث تشدید درد می شود
۴٫استفاده از تکنیکهای آرام سازی
آموزش تکنیکهای آرام سازی، تنفس عمیق، شل کردن عضلات، مدیتیشن، انحراف فکر و تجسم سازی
اختلال در تغذیه کمتر از نیاز بدن به علت تغییر در سیستم گوارش
*مصرف غذا در پوزیشن نیمه نشسته و دراز کشیدن بعداز غذا بمدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه جهت تاخیر در تخلیه معده
*عدم مصرف آب همراه غذا ،مصرف آب یک ساعت قبل یا بعد از غذا
*عدم مصرف غذا های چرب و شیرین
*مصرف غذا در حجم کم و دفعات زیاد
*مصرف غذاهای جامد بیش از مایع باشد
*تاکید بر مصرف مکملهای آهن و ۱۲ B
خطر بروز عوارض احتمالی (سندروم دامپینگ، ریفلاکس صفرا، خونریزی و عفونت)
۱- سندروم دامپینگ (به علت تخلیه سریع مواد غذایی ازمعده به روده رخ می دهد.)
علائم: احساس پری،ضعف و سرگیجه،تپش قلب،تعریق و اسهال
جلوگیری: عدم مصرف غذا در حجم زیاد و غذاهای قندی، عدم مصرف آب همراه غذا، رعایت پوزیشن مناسب حین و پس از غذا
(آموزش های درج شده در بخش قبل)
۲- ریفلاکس صفرا: با برداشتن دریچه پیلور صفرا از دوازده به مری ریفلاکس خواهد داشت.
علائم: استفراغ حاوی صفرا و درد سوزشی ناحیه اپیگاستر، عدم بهبود این عارضه با استفراغ یا صرف غذا
درمان: استفاده از ژل هیدروکسیدآلومینیوم، متوکلوپیرامید و لوکسی تیرامین
۳- خونریزی و عفونت:
*بررسی محل انسزیون از نظر خونریزی یا عفونت
*بررسی علائم سیستمیک خونریزی و شوک در بیمار (تپش قلب، کاهش فشارخون، افزایش ضربان قلب، رنگ پریدگی و سرگیجه)
*در صورت وجود درن و NGT بررسی میزان و رنگ ترشحات اطلاع به پزشک معالج در صورت افزایش قابل توجه ترشحات یا خونریزی فعال
*توجه به علائم عفونت زخم (قرمزی، حساسیت، گرمی و خروج ترشحات از محل زخم و تب) یا علائم سیستمیک عفونت و اطلاع به پزشک در صورت وجود این علائم
*تعویض پانسمان به شکل استریل
*آموزش های لازم جهت جلوگیری از آتلکتازی و پنومونی (انجام سرفه موثر ، تنفس عمیق و استفاده از اسپیرومتری تشویقی و فیزیوتراپی تنفسی)
